… ist die unbestreitbare Tatsache, dass nur wenige Frauenärzte ihre Patientinnen mit Kinderwunsch wirklich ernst nehmen. Irgendwie hat man den Eindruck, dass vor allem ältere Kollegen Frauen mit Kinderwunsch mit großen Vorurteilen begegnen: “Kinderwunsch-Patientinnen? Zu 90% sowieso alle Psycho und die restlichen 10% sind sterilisiert und das ist mal sowieso Psycho.”

Ich möchte mich anlässlich dieses Artikels nicht darüber streiten, wie groß der Anteil der Psyche am Unerfüllten Kinderwunsch ist, aber diese Auffassung seitens mancher Ärzte führt leider für die Paare zu unschönen Konsequenzen.

So sprach ich heute mit einem Paar, welches nach knapp 2 Jahren unerfüllten Kinderwunschs vom Frauenarzt die Geschichte eines Paars erzählt bekam, welches sich nach 15 Jahren ohne Schwangerschaft einen Hund kaufte woraufhin die Frau sofort schwanger wurde. Nun mag aus einer solche Geschichte jeder so seine Schlüsse ziehen. “Alles Psyche” war es in diesem Fall. Dass hinter so einem solchen erfolgreichen Verlauf knapp hundert Paare stehen, die trotz Hundekaufs immer noch einen unerfüllten Kinderwunsch haben, wird dabei ignoriert.

Aber selbst wenn es so wäre, dass der Kauf eines Hundes schwanger macht, so wäre es nach fast 2 Jahren dennoch an der Zeit gewesen, den unregelmäßigen Zyklus der Frau abzuklären (= eine Blutentnahme und 1-2 Ultraschalle) sowie ein Spermiogramm ihres Partners zu veranlassen. Denn wenn dieser keine oder sehr schlechte Spermien hat, dann hilft auch ein Hund nichts. Nichts dergleichen. Das Paar hätte noch weitere Jahre warten müssen, wenn es nicht selbst die Initiative ergriffen hätte und in ein Kinderwunschzentrum gegangen wäre.

Wie eingangs gesagt: Diese Art von Ignoranz werde ich nie verstehen.

Den Ärzten bleibt ja heutzutage immer weniger Zeit für die Untersuchung. Das scheint nicht nur in Deutschland so zu sein, wie dieses Bild einer griechischen Kinderwunsch-klinik zeigt. Das ist an Effizienz nicht zu überbieten:

Vermutlich rollen die Kollegen mit Ultraschallgerät und Aktenwägelchen diese Anordnung den ganzen Tag hoch und runter. Und wenn man nicht allzu laut redet, wird sicherlich auch die Privatsphäre gewahrt bleiben.

Neue deutsche Rechtschreibung, ich werde mich nie daran gewöhnen. Es ist ja schon schlimm genug, dass einem der Delfin und der Rytmus schon nicht mehr auffällt. Aber heute las ich in der Zeitung der Begriff “Profilaxe” und habe länger gebraucht, um zu begreifen, was damit überhaupt gemeint war. Prophylaxe vermutlich. Aber dann sollte man es auch konsequent umschreiben in Profilachse…

Kürzlich habe ich in den Kinderwunsch-News einen Artikel veröffentlicht, in dem es darum ging, ob eine private Krankenversicherung die ICSI an mehr als 5-6 Eizellen bezahlen muss. Das Landgericht Köln entschied, dass eine Limitierung der ICSI auf eine Zahl von 6 nicht rechtens sei.

Ich hatte als Gutachter ebenfalls in einem Landgerichtsprozess Stellung zu einem ähnlich gelagerten Fall zu nehmen. Damals ging es um eine 40jährige Patientin, deren Mann einen eingeschränkte Spermienqualität aufwies und daher die ICSI der einzige Weg war, um den gemeinsamen Kinderwunsch zu erfüllen. Obwohl ich sonst kein großer Freund der Übertragung von drei Embryonen bin, sah ich dies in diesem Fall aufgrund des Alters als gerechtfertigt an. Und nun Auszüge aus dem Gutachten:

Drei Embryonen zum Transfer zur Verfügung zu haben ist Ziel bei einer Behandlung von Frauen, die das 40. Lebensjahr vollendet haben. Darüber hinaus ist jedoch auch die Qualität der Embryonen entscheidend. Das Ziel der Behandlung ist daher der Transfer von drei optimalen Embryonen. Die Qualität wird dabei lichtmikroskopisch beurteilt und korreliert mit der Einnistungsfähigkeit der Embryonen. Beurteilt wird die Teilungsgeschwindigkeit, die Symmetrie der Blastomeren, das Vorhandensein von Einschlüssen im Zytoplasma („Fragmentierungen“)[1].

Wie wichtig diese Qualitätsmerkmale sind, zeigt sich an einer Statistik des Deutsches IVF-Registers, Jahrbuch 2004 [2], Seite 16. Hier wird nach Altersgruppen aufgeschlüsselt, wie hoch die Schwangerschaftsraten in Abhängigkeit von Zahl und Qualität der transferierten Embryonen ist. In der Altersgruppe über 40 beträgt die Schwangerschaftsrate mit drei nicht idealen Embryonen 5,26%, während nach einem Transfer von drei idealen Embryonen durchschnittlich 17,42% der Frauen schwanger werden. Noch dramatischer ist das Ergebnis, wenn weniger als drei Embryonen übertagen werden können. Mit einem qualitativ schlechten Embryo werden nur noch 1,3% der Frauen schwanger.

Das Deutsche Embryonenschutzgesetz lässt jedoch eine Selektion von Embryonen im Mehrzellstadium nicht zu. Bereits im Vorkernstadium müssen die befruchteten Eizellen ausgewählt werden, welche dann später im Embryonalstadium in die Gebärmutter übertragen werden.

Geht man von einer durchschnittlichen Fertilisationsrate von ca. 50-60% aus, dann müsste man daher lediglich 5-6 Eizellen einer ICSI-Behandlung unterziehen, um genügend Embryonen zur Verfügung zu haben. Lassen wir jetzt mal außen vor, dass die Befruchtung bei fast 4% der ICSI-Behandlungen komplett ausbleibt und ein Teil der befruchteten Eizellen sich nicht weiterentwickelt, so dass fast 7% der ICSI-Behandlungen ohne einen Transfer enden. Die individuelle Befruchtungsrate ist vorher nicht sicher einzuschätzen. Dies ist zwar sicherlich ein Grund, weshalb man – wenn möglich - mehr als 6 Eizellen einer ICSI unterziehen sollte, aber nicht der wichtigste.

Das Embryonenschutzgesetz wird so interpretiert, dass nicht mehr als 3 Eizellen bis zum Embryonalstadium kultiviert werden dürfen. Das bedeutet aber keinesfalls, dass eine Selektion nicht stattfinden darf. Im Gegenteil, sie sollte unbedingt durchgeführt werden. Und zwar zu dem Zeitpunkt, an dem diese Auswahl in Deutschland durchgeführt werden darf: dem Vorkernstadium.

Einen Tag nach der Punktion bilden sich üblicherweise als Zeichen der Befruchtung zwei sogenannte Vorkerne in den Eizellen aus, die jeweils den halben väterlichen und mütterlichen Chromosomensatz beinhalten. Das PN-Scoring (von Pronuclei = Vorkerne) ist eine Methode, bei der entsprechend bestimmter festgelegter Kriterien die Qualität der Vorkernstadien festgestellt werden kann und letztlich diejenigen ausgewählt werden, welche sich mit der höchsten Wahrscheinlichkeit zu einem einnistungsfähigen Embryo entwickeln.

Eine Studie aus dem Jahre 2003 konnte nachweisen, dass die Beurteilung der befruchteten Eizellen im Vorkernstadium mit der genetischen Intaktheit der daraus sich entwickelnden Embryonen korreliert [3]: Die Lage der Vorkerne in der Zelle, Gestalt und Verteilung der Nucleoli und die Orientierung der Polkörperchen im Hinblick auf die Vorkerne korrelierten statistisch signifikant mit dem Vorhandensein von chromosomalen Defekten der späteren Embryonen. Vier bestimmte Konfigurationen in Gestalt und Lage der Polkörperchen, Vorkernen und Nucleoli (rundliche Strukturen in den Vorkernen) wiesen im Vergleich zu anderen Mustern auf eine hohe Wahrscheinlichkeit genetisch normaler Embryonen hin.

Daraus lässt sich also schließen, dass eine Auswahl der richtigen Eizellen in diesem Stadium der Embryonalentwicklung bereits möglich ist. Der weiteren Frage, ob das schematisierte Scoring der üblichen Beurteilung durch einen erfahrenen Biologen überlegen ist, widmete sich eine weitere Studie [4]. Die Autoren kommen zu dem Schluss, dass das PN-Scoring nur einen geringen Vorteil hat und ein erfahrener Biologe nach dem Scoring die gleichen Embryonen auswählen würde wie ohne dieses Verfahren.

Ob also mit „PN-Scoring“ oder nach weniger systematischer Beurteilung der Vorkernstadien durch einen erfahrenen Biologen, das Ziel und das Resultat bleibt gleich. Eine Selektion der richtigen Vorkernstadien ist eminent wichtig. Dies vor allem bei der „älteren Frau“ auch, da der Anteil genetisch nicht intakter Eizellen (Aneuploidie) hier 50%-60% und mehr erreichen kann [5,6]. Rein rechnerisch stellt sich also ein höherer Bedarf an Eizellen dar.

Unter der realistischen Annahme, dass sich 50% der Eizellen befruchten und davon wiederum 50% eine Aneuploidie aufweisen können und drei optimale Embryonen transferiert werden sollen ergibt sich, dass die Befruchtung von 12 Eizellen medizinisch sinnvoll ist. Aufgrund der genannten Voraussetzungen ist es keinesfalls vertretbar, überschüssige Eizellen ohne einen Befruchtungsversuch zu verwerfen und damit die Chancen für den Eintritt einer Schwangerschaft zu mindern.

Selbstverständlich sollten diese Überlegungen nicht zu einer exzessiven hormonellen Stimulation der Eierstöcke führen, da dies zu einem Überstimulationssyndrom führen kann und darüber hinaus auch die Qualität der Eizellen beeinträchtigt. Unabhängig vom Alter der Patientinnen konnte in großen retrospektiven Untersuchungen gezeigt werden, dass mehr als 15 Eizellen die Erfolgsraten einer IVF- oder ICSI-Behandlung vermindern können [7].

Die Frage an den Gutachter bezieht sich explizit auf die medizinische Notwendigkeit, 12 Eizellen zu befruchten und es ist hier auch klar zu trennen zwischen dem medizinischen Vorgehen und der Abrechnung dieser medizinischen Leistungen, die jedoch nicht Gegenstand des Gutachtens ist. Aus medizinischen Gründen ist dies nicht nur zu rechtfertigen, sondern unbedingt notwendig, wenn diese Zahl an Eizellen vorliegt.

Im Gegensatz zum aktuellen Fall vor dem Landgericht Köln ging es bei diesem nicht um die Frage, ob es gerechtfertigt ist, mehr als 6 Eizellen zu befruchten, sondern lediglich darum, ob die Zahl von 12 befruchteten Eizellen im strittigen Fall medizinisch zu rechtfertigen ist. Das Ergebnis des (für die Kläger = Versicherten positiven) Urteils hatte daher keinen allgemeingültigen Charakter wie bei dem nun vorliegenden des Landgerichts Köln.

Literatur

[1]. K. Diedrich (Hrsg.)
Weibliche Sterilität: Ursachen, Diagnostik und Therapie
Springer Verlag, 1998

[3]. Gianaroli L, Magli MC, Ferraretti AP, Fortini D, Grieco N.
Pronuclear morphology and chromosomal abnormalities as scoring criteria for embryo selection.
Fertil Steril. 2003 Aug;80(2):341–9.

[4]. Ludwig AK, Werner S, Diedrich K, Nitz B, Ludwig M.
The value of pronuclear scoring for the success of IVF and ICSI-cycles.
Arch Gynecol Obstet. 2005 Dec 7:1-9

[5]. Kuliev A, Cieslak J, Ilkevitch Y, Verlinsky Y.
Chromosomal abnormalities in a series of 6,733 human oocytes in preimplantation diagnosis for age-related aneuploidies.
Reprod Biomed Online. 2003 Jan-Feb;6(1):54-9

[6]. Kuliev A, Cieslak J, Verlinsky Y.
Frequency and distribution of chromosome abnormalities in human oocytes.
Cytogenet Genome Res. 2005;111(3-4):193-8

[7]. Timeva T, Milachich T, Antonova I, Arabaji T, Shterev A, Omar HA.
Correlation between number of retrieved oocytes and pregnancy rate after in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection.
ScientificWorldJournal. 2006 Jun 21;6:686-90

Eine kleine Geschichte zum Nachdenken:

Vor zwei Monaten hat sich ein Paar in meiner Sprechstunde vorgestellt. Es bestand eine jahrelange Kinderlosigkeit aufgrund der schlechten Spermienqualität. Ansonsten aber gute Voraussetzungen, da die Frau jung ist und die Spermien das einzige Problem waren.

Trotzdem blieben zwei ICSI-Behandlungen in Deutschland und eine weitere im Ausland ohne Erfolg. Bei letzterem muss man dem Paar im Nachhinein gratulieren, denn der 30jährigen Frau wurden bei der Behandlung

7 Embryonen eingepflanzt!!!

Das ist einer mehr als bei der berühmten Achtlingsmutter.

Wie auch immer, nun stellten sie sich in Bad Münder vor und alles sollte besser werden. Zum Zeitpunkt des Gesprächs stand die Frau kurz vor ihrem Eisprung. 4 Wochen später stellten die beiden sich noch einmal zur Besprechung der Befunde vor und die Patientin klagte darüber, dass ihr Zyklus nun komplett durcheinander sei, sie sei schon zwei Wochen überfällig.

Im Ultraschall ließ sich dann eine schöne Fruchthöhle sehen. Das Paar war meinen therapeutischen Bemühungen schlicht zuvorgekommen und hatte ganz einfach selbst für eine Schwangerschaft gesorgt. Ich hatte es schon einmal anderenorts geschrieben:
Das Geheimnis guter Schwangerschaftsraten: Man muss schnell genug sein.

Diesmal war ich wohl zu langsam. Aber das soll nicht die Quintessenz der Geschichte sein, sondern die Tatsache, dass man selbst mit 7 Embryonen eine Schwangerschaft nicht erzwingen kann und die Natur immer mal wieder Überraschungen parat hat. Dies war eine besonders schöne.

Nun ist es soweit. Ich trage ja schon seit meinem 7. Lebensjahr Brillen. Kurzsichtig halt. Aber nun scheint langsam auch die Altersweitsicht hinzuzukommen. Heute wollte ich die Telefon-Nummer in einer Email anrufen. Und konnte die 5 nicht mehr von der 6 unterscheiden. Zeit für eine Gleitsicht-Brille. Die Knie tun auch schon weh. Über den Rücken wollen wir gar nicht erst reden.

Tipp: Markieren, kopieren und in Word einfügen. Dann die Schrift auf 20 pt vergrößern und schon geht´s wieder Ich bin dann mal weg. Brille kaufen.

Zumindest in den USA:

Mehr als 40 Pharmaunternehmen haben eine Verhaltensrichtlinie des US-Pharmaindustrieverbandes PhRMA unterzeichnet, der die Aufgabe des Pharmaaussendiensts auf die Information des Arztes und die Unterstützung der Weiterbildung und Forschung beschränkt.

Da muss ich wirklich etwas nicht richtig verstanden haben
Aber den Aussendienstler möchte ich sehen, der mir etwas Neues zu den von mir verwendeten Medikamenten erzählen kann.

Eigentlich brauche ich von denen nur neue Kulis

Sicher auch eine Frage der Fachrichtung möchte ich dazu anmerken…

Via: Doctor´s Blog

Um die Reifung der Eizellen zu unterstützen, sind Medikamente notwendig,die man spritzen muss. Und das täglich. Heute berichtete eine Patientin: “heute habe ich die aber noch nicht gepritzt gehabt”

Wow. Was für ein Satz. Am merkwürdigsten war dabei, dass ich das auch erst später bemerkte, als ich über den Satz ein wenig nachsann (nachgesonnen habe).

Ich wusste gar nicht, dass es “Readers Digest” noch gibt. Ich habe es früher kennengelernt als ein kleines handliches Heftchen, um seine Buchrückenbildung auszuweiten. In kleine und auch für den ungeübten Leser zubereitete Häppchen der Literatur, damit man bei der Party auch ein wenig mitreden konnte.

Mittlerweile hat es sich zu einem monatlich erscheinenden Magazin gewandelt, jedoch weiterhin im Taschenbuchformat. Weshalb mich das plötzlich beschäftigt? Jeweils zu Beginn der Hefte werden kurze Leserfragen von Experten beantwortet und in der aktuellen Ausgabe (Oktober 2008) tue ich dies für die Frage:

Wir wünschen uns seit Jahren ein Kind, aber es klappt einfach nicht. Bei mir ist aus medizinischer Sicht alles in Ordnung. Nun weigert sich mein Mann, seine Zeugungsfähigkeit untersuchen zu lassen. Was soll ich tun?

In Anbetracht der Tatsache, dass in fast 50% der Fälle das Spermiogramm des Mannes (mit) schuld an der Kinderlosigkeit ist, konnte man der Frau nur raten, hartnäckig zu bleiben. Diese Fälle sind übrigens nciht so selten. Manchmal ist es relativ schwierig, die Männer zu einer solche Untersuchung zu überreden. Es kommt auch vor, dass sie erst gar nicht mit in die Kinderwunsch-Praxis kommen aus Angst vor einer solchen Untersuchung. Das tut einem dann schon ein bißchen leid (vor allem die Frau), aber man kommt nicht darum herum, wenn man wissen möchte, woran es liegt.